241213 2024年度具体的な構造物を対象としたディスカッションセミナー第2回お申込みフォーム

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※特別会員の皆様へ：支部独自の特別会員に対する特典として，【同行者無料】特典がご利用いただけます。詳しくは，支部HP（特別会員特典案内）をご確認の上お申込みください。特別会員特典は参加申込時に同時にお申込みの場合のみご利用いただけます。後日の対応は致しかねますのでご注意ください。

担当者情報

連絡担当者名*	入力例：地盤太郎
連絡担当者ふりがな*	入力例：じばんたろう
所属機関名	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部
部署名	入力例：事務局行事課
郵便番号*	〒 - 入力例：000-0000（半角で入力してください）
住所*	入力例：名古屋市中区栄2-9-26 ポーラ名古屋ビル8F
電話番号*	- - 入力例：052-000-0000（半角で入力してください）
E-mail *	入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください）
E-mail（確認の為に再度入力してください）*	入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください）

申し込みが複数でない場合でも、申込者1の欄にもご記入願います。

申込者1氏名*	入力例：地盤太郎
ふりがな	入力例：じばんたろう
勤務先・所属部署等	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局
会員種別 *
会員番号	＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
疑問質問	能登半島地震に関する道路盛土の被害で関心がある事象や、道路盛土の設計・施工・維持管理・災害対策などに対して日頃の業務・研究（学業）で抱えている疑問や悩みなどの質問がございましたらこちらにご記入ください

申込者2氏名	入力例：地盤　次郎
ふりがな	入力例：じばんじろう
勤務先・所属部署等	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局
会員種別
会員番号	＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
疑問質問	能登半島地震に関する道路盛土の被害で関心がある事象や、道路盛土の設計・施工・維持管理・災害対策などに対して日頃の業務・研究（学業）で抱えている疑問や悩みなどの質問がございましたらこちらにご記入ください

申込者3氏名	入力例：地盤　三郎
ふりがな	入力例：じばん　さぶろう
勤務先・所属部署等	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局
会員種別
会員番号	＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
疑問質問	能登半島地震に関する道路盛土の被害で関心がある事象や、道路盛土の設計・施工・維持管理・災害対策などに対して日頃の業務・研究（学業）で抱えている疑問や悩みなどの質問がございましたらこちらにご記入ください

申込者4氏名	入力例：地盤　四郎
ふりがな	入力例：じばん　しろう
勤務先・所属部署等	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局
会員種別
会員番号	＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
疑問質問	能登半島地震に関する道路盛土の被害で関心がある事象や、道路盛土の設計・施工・維持管理・災害対策などに対して日頃の業務・研究（学業）で抱えている疑問や悩みなどの質問がございましたらこちらにご記入ください

申込者5氏名	入力例：地盤　五郎
ふりがな	入力例：じばん　ごろう
勤務先・所属部署等	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局
会員種別
会員番号	＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
疑問質問	能登半島地震に関する道路盛土の被害で関心がある事象や、道路盛土の設計・施工・維持管理・災害対策などに対して日頃の業務・研究（学業）で抱えている疑問や悩みなどの質問がございましたらこちらにご記入ください