221025オンライン初級講座「第1回地盤工学セミナー」お申込みフォーム 以下より必要情報を入力し、「確認画面へ」を押して下さい。*は必須項目です。 入力内容を確認し、お間違いなければ「送信する」を押して下さい。 内容を訂正する場合は「戻る」ボタンを押して下さい。 ※特別会員の皆様へ：支部独自の特別会員に対する特典として，【同行者無料】特典がご利用いただけます。詳しくは，支部HP（特別会員特典案内）をご確認の上お申込みください。特別会員特典は参加申込時に同時にお申込みの場合のみご利用いただけます。後日の対応は致しかねますのでご注意ください。 担当者情報 連絡担当者名* 入力例：地盤 太郎 連絡担当者ふりがな* 入力例：じばん たろう 所属機関名 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部 部署名 入力例：事務局行事課 郵便番号* 〒 - 入力例：000-0000（半角で入力してください） 住所* 入力例：名古屋市中区栄2-9-26 ポーラ名古屋ビル8F 電話番号* - - 入力例：052-000-0000（半角で入力してください） E-mail * 入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください） E-mail（確認の為に再度入力してください）* 入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください） 申し込みが複数でない場合でも、申込者1の欄にもご記入願います。 申込者1 申込者1氏名* 入力例：地盤 太郎 ふりがな 入力例：じばん たろう 勤務先・所属部署等 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 * 個人会員・特別会員（参加費：500円） 学生（参加費：500円） 非会員（参加費：1000円）） 会員番号 ＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者2 申込者2氏名 入力例：地盤 次郎 ふりがな 入力例：じばん じろう 勤務先・所属部署等 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員（参加費：500円） 学生（参加費：500円） 非会員（参加費：1000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者3 申込者3氏名 入力例：地盤 三郎 ふりがな 入力例：じばん さぶろう 勤務先・所属部署等 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員（参加費：500円）） 学生（参加費：500円） 非会員（参加費：1000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者4 申込者4氏名 入力例：地盤 四郎 ふりがな 入力例：じばん しろう 勤務先・所属部署等 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員（参加費：500円） 学生（参加費：500円） 非会員（参加費：1000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者5 申込者5氏名 入力例：地盤 五郎 ふりがな 入力例：じばん ごろう 勤務先・所属部署等 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員（参加費：500円） 学生（参加費：500円） 非会員（参加費：1000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
