220808中部地盤工学シンポジウムお申込みフォーム 以下より必要情報を入力し、「確認画面へ」を押して下さい。*は必須項目です。 入力内容を確認し、お間違いなければ「送信する」を押して下さい。 内容を訂正する場合は「戻る」ボタンを押して下さい。 ※特別会員の皆様へ：支部独自の特別会員に対する特典として，【同行者無料】特典がご利用いただけます。詳しくは，支部HP（特別会員特典案内）をご確認の上お申込みください。 【特別会員特典の内容について】・特定対象事業の参加費を2人目から，等級に応じた人数分無料とします。 ・通常参加者（有料）の事前登録と参加費の支払い，および，特典適用者（参加費無料対象者）の事前登録は必須となりますので，ご注意ください。 ・特典適用者の人数は，4級は1名，3級は2名，2級は3名，1級は4名，特級は5名です。 ・本特典は特典該当事業ごとに適用することができます（年間で複数回の利用が可能）。 担当者情報 氏名* 入力例：地盤 太郎 ふりがな* 入力例：じばん たろう 勤務先所属部署* 入力例：株式会社地盤工学 地盤部 地盤課 郵便番号* 入力例：4600008 住所* 入力例：愛知県名古屋市中区栄 番地以下の住所 入力例：２－９－２６ポーラ名古屋ビル８階（全角で入力してください） 電話番号* - - 入力例：052-000-0000（半角で入力してください） E-mail * 入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください） E-mail * （再確認） 参加申込人数* １名 ２名 ３名 ４名 ５名 代表者以外の参加者がいる場合、以下のフォームに参加者の情報入力をお願いします。 申し込みが複数でない場合でも、申込者1の欄にもご記入願います。 申込者1 申込者1氏名* 入力例：地盤 次郎 ふりがな 入力例：じばん じろう 勤務先・所属部署等 入力例：株式会社地盤工学 地盤部 地盤課 会員種別 正会員・特別会員・後援団体会員（参加費：3000円） 学生（参加費：1000円） 非会員（参加費：5000円） シニア会員（参加費：2000円） 会員番号 ＊特別会員・正会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者2 申込者2氏名 入力例：地盤 次郎 ふりがな 入力例：じばん じろう 勤務先・所属部署等 入力例：株式会社地盤工学 地盤部 地盤課 会員種別 正会員・特別会員・後援団体会員（参加費：3000円） 学生（参加費：1000円） 非会員（参加費：5000円） シニア会員（参加費：2000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・正会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者3 申込者3氏名 入力例：地盤 三郎 ふりがな 入力例：じばん さぶろう 勤務先・所属部署等 入力例：株式会社地盤工学 地盤部 地盤課 会員種別 正会員・特別会員・後援団体会員（参加費：3000円） 学生（参加費：1000円） 非会員（参加費：5000円） シニア会員（参加費：2000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・正会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者4 申込者4氏名 入力例：地盤 四郎 ふりがな 入力例：じばん しろう 勤務先・所属部署等 入力例：株式会社地盤工学 地盤部 地盤課 会員種別 正会員・特別会員・後援団体会員（参加費：3000円） 学生（参加費：1000円） 非会員（参加費：5000円） シニア会員（参加費：2000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・正会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者5 申込者5氏名 入力例：地盤 五郎 ふりがな 入力例：じばん ごろう 勤務先・所属部署等 入力例：株式会社地盤工学 地盤部 地盤課 会員種別 正会員・特別会員・後援団体会員（参加費：3000円） 学生（参加費：1000円） 非会員（参加費：5000円） シニア会員（参加費：2000円） 特別会員同行者（参加費：無料） 会員番号 ＊特別会員・正会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください）
