211025「第1回地盤工学セミナー」お申込みフォーム 以下より必要情報を入力し、「確認画面へ」を押して下さい。*は必須項目です。 入力内容を確認し、お間違いなければ「送信する」を押して下さい。 内容を訂正する場合は「戻る」ボタンを押して下さい。 ※特別会員の皆様へ:支部独自の特別会員に対する特典として,【同行者無料】特典がご利用いただけます。詳しくは,支部HP(特別会員特典案内)をご確認の上お申込みください。 担当者情報 連絡担当者名* 入力例:地盤 太郎 連絡担当者ふりがな* 入力例:じばん たろう 所属機関名 入力例:公益社団法人地盤工学会中部支部 部署名 入力例:事務局行事課 郵便番号* 〒 - 入力例:000-0000(半角で入力してください) 住所* 入力例:名古屋市中区栄2-9-26 ポーラ名古屋ビル8F 電話番号* - - 入力例:052-000-0000(半角で入力してください) E-mail * 入力例:example@jgs.or.jp(半角で入力してください) E-mail(確認の為に再度入力してください)* 入力例:example@jgs.or.jp(半角で入力してください) 申し込みが複数でない場合でも、申込者1の欄にもご記入願います。 申込者1 申込者1氏名* 入力例:地盤 太郎 ふりがな 入力例:じばん たろう 勤務先・所属部署等 入力例:公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 * 個人会員・特別会員(参加費:500円) 学生(参加費:500円) 非会員(参加費:1000円)) 会員番号 *特別会員・個人会員のみご記入ください入力例:1900001 (半角で入力してください) 申込者2 申込者2氏名 入力例:地盤 次郎 ふりがな 入力例:じばん じろう 勤務先・所属部署等 入力例:公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員(参加費:500円) 学生(参加費:500円) 非会員(参加費:1000円) 特別会員同行者(参加費:無料) 会員番号 *特別会員・個人会員のみご記入ください入力例:1900001 (半角で入力してください) 申込者3 申込者3氏名 入力例:地盤 三郎 ふりがな 入力例:じばん さぶろう 勤務先・所属部署等 入力例:公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員(参加費:500円)) 学生(参加費:500円) 非会員(参加費:1000円) 特別会員同行者(参加費:無料) 会員番号 *特別会員・個人会員のみご記入ください入力例:1900001 (半角で入力してください) 申込者4 申込者4氏名 入力例:地盤 四郎 ふりがな 入力例:じばん しろう 勤務先・所属部署等 入力例:公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員(参加費:500円) 学生(参加費:500円) 非会員(参加費:1000円) 特別会員同行者(参加費:無料) 会員番号 *特別会員・個人会員のみご記入ください入力例:1900001 (半角で入力してください) 申込者5 申込者5氏名 入力例:地盤 五郎 ふりがな 入力例:じばん ごろう 勤務先・所属部署等 入力例:公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 個人会員・特別会員(参加費:500円) 学生(参加費:500円) 非会員(参加費:1000円) 特別会員同行者(参加費:無料) 会員番号 *特別会員・個人会員のみご記入ください入力例:1900001 (半角で入力してください)