241031-1001 第2回地盤工学サロン申込フォーム 以下より必要情報を入力し、「確認画面へ」を押して下さい。*は必須項目です。 入力内容を確認し、お間違いなければ「送信する」を押して下さい。 内容を訂正する場合は「戻る」ボタンを押して下さい。 担当者情報 連絡担当者名* 入力例：地盤 太郎 連絡担当者ふりがな* 入力例：じばん たろう 所属機関名 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部 部署名 入力例：事務局行事課 郵便番号* 〒 - 入力例：000-0000（半角で入力してください） 住所* 入力例：名古屋市中区栄2-9-26 ポーラ名古屋ビル8F 電話番号* - - 入力例：052-000-0000（半角で入力してください） E-mail * 入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください） E-mail（確認の為に再度入力してください）* 入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください） 申し込みが複数でない場合でも、申込者1の欄にもご記入願います。 申込者1 申込者1氏名* 入力例：地盤 太郎 ふりがな 入力例：じばん たろう 勤務先・所属部署等 入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部事務局 会員種別 * 会員（参加費：36000円） 地質調査業協会・応用地質学会会員（参加費：36000円） 学生会員（参加費：30000円） 非会員（参加費：40000円） 会員番号 ＊特別（法人）会員・個人会員のみご記入ください入力例：1900001 （半角で入力してください） 申込者年齢 入力例：60（半角で入力してください、旅行保険加入の際、必要になります
