181107平成30年岐阜豪雨災害調査報告会お申込みフォーム

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●参加証は送付いたしません。自動送信させていただきますメール内容をプリントアウトいただき、報告会当日、受付にお持ち下さい。

●キャンセル、送信内容についてのお問い合わせは　　地盤工学会中部支部　TEL：052-222-3747　E-mail ：jibanchu@jeans.ocn.ne.jp　　までお願いいたします。

担当者情報

連絡担当者名*	入力例：地盤太郎
連絡担当者ふりがな*	入力例：じばんたろう
所属機関名	入力例：公益社団法人地盤工学会中部支部
部署名	入力例：事務局行事課
郵便番号*	〒 - 入力例：000-0000 （半角で入力してください）
住所*	入力例：名古屋市中区栄2-9-26 ポーラ名古屋ビル8F
電話番号*	- - 入力例：052-000-0000 （半角で入力してください）
E-mail *	入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください）
E-mail（確認の為に再度入力してください）*	入力例：example@jgs.or.jp（半角で入力してください）

申し込みが複数でない場合でも、申込者1の欄にもご記入願います。